El presidente del Colegio de Medicos Cirujanos de Puerto Rico, Víctor Ramos, denunció el viernes que la comisionada de Seguros, Ángela Weyne, se ha convertido más en una ‘procuradora’ de las aseguradoras, en vez de regular a las compañías de seguros, al hacerse cómplice de las violaciones en contra de los pacientes por las denegaciones de hospitalizaciones.

De esta manera, Ramos, arremetió contra Weyne, tras plantear que la Oficina de la Comisionada de Seguros (OCS) ha dejado sin efecto lo que buscaba la Ley 5 de 2014, que era prohibirles a las aseguradoras que denieguen autorizaciones y pagos de hospitalizaciones cuando medie una recomendación médica.

Sin embargo, resalta que la OCS con el establecimiento de la Regla 1 ha permitido que las aseguradoras pueda efectuar dichas denegaciones basándose en los criterios de las guías clínicas de InterQual y Milliman <><><><><><><><><><><><><><>& Robertson./p

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‘Esto da al traste con la jerarquía del criterio médico del facultativo médico legislada por esta Honorable Asamblea mediante la Ley 5 de 2014, anulando el propósito de la legislación y revirtiendo al status quo que esta Asamblea Legislativa determinó intolerable’, apuntó./p

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De hecho, Ramos, trajo a la atención que la Regla 1 ha limitado la jurisdicción de la Oficina del Procurador del Paciente para intervenir y atender querellas de los pacientes y proveedores por violaciones a la Ley 5. Se supo que la Administración de Seguros de Salud (ASES) está trabajando un reglamento para el procesamiento de este tipo de querellas./p

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Ante todo esto, el galeno le solicitó a la presidenta de la Comisión de Salud de la Cámara de Representantes, Lydia Méndez, que deje sin efecto la Regla 1. Esto es lo mismo que persiguen algunas instituciones hospitalarias a través de un pleito judicial que esta ante el Tribunal de San Juan./p

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Por su parte, el procurador del Paciente, Carlos Mellado, opinó que el que a las aseguradoras se les permita que intervenga en el tratamiento que se les brinda a los pacientes por medio de la Regla 1, se lacera la relación entre el médico y el paciente./p

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Mellado sostuvo que, ‘la Oficina de la Comisionada de Seguros vela por los asuntos contemplados en un contrato (póliza de seguros), no por la calidad de los servicios de salud que recibe el paciente. Si se concibe ‘justificar’ utilizando alguna cláusula contractual, la denegatoria de cubierta de un servicio o medicamento, indudablemente las posibilidades de que la Oficina de la Comisionada de Seguros resuelva a favor del paciente son mínimas’./p

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El funcionario reiteró el problema de usar guías clínicas para denegar tratamientos a los pacientes, basado en criterios económicos y sin velar por el bienestar de los pacientes./p

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‘Estas guías son estandarizadas, usan criterios rígidos y no dan espacio al criterio médico ni a la individualidad de cada caso; lo que puede representar un riesgo para el paciente que está siendo tratado por su médico en un hospital, si se utilizan de forma aislada’, puntualizó.

A su vez, la licenciada Marielba Jiménez, de la OCS, defendió la interpretación que hizo la oficina a la Ley 5, al momento de establecer la Regla 1 y rechazó que la agencia estuviera parcializada a favor de las aseguradoras.

‘Queremos aclarar que la Oficina está velando por el interés público que va mucho más allá que el interés de un asegurador, que va mucho más allá que el interés de los hospitales’, sentenció.

Jiménez hizo un recuento de las gestiones que hizo la agencia para recibir los comentarios de distintos sectores sobre el borrador de la Regla 1 antes de su publicación final el pasado 2 de abril.

Sin embargo, el representante Gabriel Rodríguez Aguiló le cuestionó a Jiménez que en qué parte de la Ley 5 se le permitía a la OCS establecer excepciones sobre la definición de necesidad médica.

‘No sé por qué se complicaron tanto la vida? Si era coger la definición y plasmarla en su Reglamento. Por qué crear excepciones abriendo puertas (con las guías clínicas)?’, cuestionó.

Rodríguez Aguiló acusó a la OCS de provocar que las aseguradoras con un subterfugio saquen a los pacientes del hospital antes del tiempo requerido y establecido por el médico.

‘El centro de la Ley 5 de esta administración es el paciente. Y yo no puedo entender cómo una subalterna del señor Gobernador, que es parte de su Gobierno, con un reglamento abre puertas y establece guías en contra de la política pública del Gobernador’, determinó.

Ante esto, Jiménez, indicó que en su día el Tribunal va a hacer la interpretación correcta a lo que dispone la Regla 1.

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