Negocio de la Salud

Aseguradoras retan ley que garantiza tarifas mínimas a médicos

Fue una de las últimas leyes de Rosselló Nevares.

Una de las últimas leyes aprobadas por el exgobernador Ricardo Rosselló Nevares podría estar en violación de las regulaciones federales que rigen el programa Medicare Advantage, particularmente en el componente que les permite a las aseguradoras establecer acuerdos de precios con sus proveedores de servicio.

A ese fin, la organización Medicaid and Medicare Advantage Products Association of Puerto Rico (MMAPA) radicó una demanda federal contra la secretaria de Justicia, Denisse Longo Quiñones, y el jefe de la Oficina del Comisionado de Seguros (OCS), Javier Ríos, para que el tribunal declare que las regulaciones federales superan el mandato de la Ley 90 del 2019.

Durante su trámite legislativo, la ahora Ley 90 fue promovida como una medida que prohibía a las aseguradoras entrar en contratos con sus proveedores de servicios que disponían de tarifas de servicio más bajas a las que establece el Centro de Servicios Medicare (CMS). Esto en atención a la denuncia de algunos sectores médicos que señalaban esta práctica como una que perjudicaba a pacientes en la medida que las aseguradoras cubrían menos costos de los que autorizaba el itinerario de tarifas que CMS aprueba cada año.

La medida enfrentó fuerte oposición por parte de las aseguradoras durante su trámite legislativo, pero fue aprobada al cierre de sesión a finales de junio y posteriormente convertida en ley durante los últimos días del mandato de Rosselló Nevares este verano.

En el proceso legislativo, el Departamento de Justicia avaló la medida como una "necesaria y razonable".

"[L]as aseguradoras de Medicare Advantage no honran las tarifas por procedimientos y servicios a proveedores así establecidas y continúan pagando por debajo de las tarifas mínimas aprobadas por CMS al regirse por aquellas aprobadas para periodos anteriores que establecen pagos más bajos. Tal actuación, ha sido denunciada y representa un obstáculo a los proveedores de salud que siguen ofreciendo servicios en la Isla.  Asimismo, agudiza el éxodo de médicos a otras jurisdicciones", justificó el Senado al avalar el proyecto presentado por el vicepresidente del cuerpo, Lawrence N. "Larry" Seilhamer Rodríguez.

Según indica la demanda, el pasado 20 de septiembre la OCS envió una primera notificación a las aseguradoras que proveen servicios de Medicare Advantage para informarles de su obligación con el cumplimiento de la Ley 90 y posibilidad de que enfrenten sanciones por incumplir con la medida.

MMAPA sostiene en su demanda que la Ley 90 restringe la relación contractual que tienen las aseguradoras con los planes Medicare Advantage, lo que supone una contravención a la ley federal. La organización señala que la ley de Medicare establece que las disposiciones incluidas no solo autorizan a las aseguradoras a llegar a contratos con sus proveedores de servicios en cuanto la imposición de tarifas, sino que la ley explícitamente afirma que suplantará cualquier ley o regulación estatal en relación a la administración de planes Medicare Advantage.

En la demanda, MMAPA reconoce que Puerto Rico recibe un tratamiento distinto a los estados cuando se trata de los fondos que reciben las aseguradoras por cada uno de sus beneficiarios Medicare Advantage. En Puerto Rico, CMS mantiene un pago de $473 por beneficiario, lo que supone ser 43% menos que el promedio de $830 que reciben beneficiarios en los 50 estados.

La Ley 90 perseguía remediar esa disparidad, obligando a las aseguradoras a costear las tarifas mínimas de servicio que establecía CMS. Esa medida también establece una prohibición a la cancelación de contratos sin justa causa entre las aseguradoras y los proveedores de servicios médicos, otro aspecto que la demanda persigue declarar como campo ocupado por ley federal.

Vea aquí la demanda de MMAPA:


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