A menos de 24 horas desde que familiares y el medico de la paciente Carmen Olivieri Bonilla, denunciaran que la aseguradora American Health Medicare (AHM), se rehusaba a pagar la hospitalización en el Hospital San Lucas II de Ponce, de la mujer de 72 años paciente de cáncer de colon derecho (mucinoso con infiltración), la oficial principal medico y directora medico de dicho plan medico, la doctora Ivonne Vega Perez, se comprometió a que se iba a costear los gastos de la admisión porque estaba así indicado clínicamente.

Tras ser cuestionada por NotiCel sobre bajo qué criterio clínico determinó previamente que Olivieri Bonilla no ameritaba estar hospitalizada a pesar de su cuadro de salud, Vega Pérez, manifestó que ‘no te puedo dar detalles específicos del caso (por la Ley HIPAA) y de qué criterios, pero en general los criterios que se utilizan en la industria para evaluación de los casos en el hospital, son los de InterQual’.

Según, Vega Pérez, luego de la determinación de la auditora que vio el caso, de que en la información recogida en el expediente de Olivieri Bonilla no se justificaba la ‘necesidad médica’ para la admisión, nunca discutió el caso directamente con el internista, el doctor Carlos Santiago, quien había ordenado la hospitalización desde el pasado lunes, sino que las comunicaciones se dieron con el hijo de la mujer, el médico de familia, Armando Troche.

‘Bajo ningún concepto se le dijo (a Troche) que se iban a denegar los servicios’, puntualizó.

Santiago confirmó que nunca habló directamente con Vega Pérez.

No obstante, pese a que el plan médico asegura que se desde ayer (jueves) se estaba trabajando este caso y que no se cambió la postura inicial debido a la denuncia pública, la doctora Katherine Dávila, nuera de Olivieri Bonilla, no tiene duda de que fue la presión mediática la que incidió para que se reconsiderara la decisión original de no pagar la hospitalización.

En otros aspectos, se le indagó a Vega Pérez en que momento fue que surgió la información de que AHM había denegado el pago de la hospitalización, a lo que respondió que ‘no te puedo decir en que parte del proceso hubo una distorsión o hubo una mala interpretación de la información que se le dio al Hospital o al médico que está trabajando el caso’.

Vega Pérez reiteró que ya se habían comunicado con la auditora del caso para aclarar la situación.

‘Una cosa es lo que está documentado en el expediente, lo que la auditora está mirando. Responsablemente nosotros tenemos que notificarle al Hospital lo que vemos en ese momento, de lo que estamos evaluando del caso. Si el cuadro cambia durante el proceso de la admisión, pues obviamente, la determinación va a cambiar, y eso es parte usual y acostumbrada del proceso de utilización y de revisión de los casos en los hospitales’, sentenció.

– NC: Lo que usted quiere decir es que esta auditora cuando revisó el expediente de esta paciente, al ver lo que estaba allí estipulado en el expediente, hizo esa determinación (denegar la hospitalización), porque quizás hubo una mala interpretación de parte de la auditora o una falta de información del cuadro clínico total de esta paciente?

– VP: Puede ser que al momento de la evaluación del expediente, en el momento que la auditora lo revisa, no tenía toda la documentación completa.

Según la funcionaria, luego de esto se intervino en el caso porque han estado pendientes de la situación y se tuvo conocimiento del cambio en el cuadro clínico de la mujer.

– NC: Ustedes van a hacer algún tipo de revisión de las guías que se le dan a los auditores que tienen a cargo estas funciones, para asegurarse de que las determinaciones que se tomen son las correctas, porque si este caso no se hubiera denunciado hubiera pasado totalmente desapercibido, y fue una mala determinación de su auditora?

– VP: No quiero que eso sea la interpretación que se le da a lo que estamos diciendo. Las guías que nosotros utilizamos, son las guías que se utilizan en la industria en general. Sí, nosotros estamos en este proceso constante de evaluar nuestros casos. Tanto el Hospital como los proveedores nuestros tienen un proceso de apelación.

Ésta explicó que el proceso de concurrencia de AHM, es que una vez se admite un paciente, el auditor va al hospital a evaluar la documentación del caso, si al verificar las guías ydiscutir el caso con los médicos dentro de la aseguradora, determina que no se cumple con el criterios clínicos para mantenerlo en el hospital o admitirse, los representantes se lo notifican al hospital. Pero reitera que el paciente continua recibiendo los servicios y una vez es dado de alta, el Hospital le presenta a la aseguradora el expediente completo del caso, y se hace una reconciliación. Y garantizó que siempre han sido ‘justos’ en sus determinaciones.

Al mismo tiempo que aseveró que ‘nosotros en ningún momento interferimos con que el paciente se quede en el hospital, porque yo no puedo sacar a un paciente del hospital. Pero sí necesitamos la documentación en el expediente médico, para poder validar que ese paciente está en el hospital porque realmente necesita estar en el hospital’.

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