El presidente de la Comisión de Banca, Seguros y Telecomunicaciones del Senado, Ramón Luis Nieves, aseguró que la recien aprobada Ley 5 del 2014 establece un balance entre la autoridad de los medicos para ordenar hospitalizaciones y los intereses de las aseguradoras para no verse obligadas a pagar reclamaciones ‘viciosas’ o no sustentadas por los expedientes medicos de los pacientes.

La ley es resultado de la serie de historias de NotiCel sobre la práctica de los ‘hospitalistas’, o médicos que representan a las aseguradoras en los hospitales y que deciden si un tratamiento u hospitalización es válido para la aseguradora, o si no se va a pagar. Aunque la ley añade el criterio de ‘necesidad médica’ como salvaguarda para que una aseguradora niegue el pago de los servicios, todavía queda vigente el esquema mediante el cual algunas aseguradoras pagan incentivos a los médicos dependiendo de cuántas hospitalizaciones eviten.

En entrevista con NotiCel, Nieves manifestó que durante el proceso legislativo se introdujeron criterios para determinar si hay ‘necesidad médica’ para dichas hospitalizaciones.

Sólo los médicos licenciados están facultados a establecer si son médicamente necesarios los servicios y procedimientos que se ofrecen a los pacientes con el fin de prevenir, diagnosticar y tratar una enfermedad, lesión, padecimiento u otros.

Por ‘necesidad médica’ se entiende que la decisión va acorde a las normas de la práctica médica; que la hospitalización sea clínicamente apropiada en relación al tipo, frecuencia, grado, lugar y duración; que la misma no responda a la conveniencia del paciente, el médico o para el beneficio económico de la aseguradora; que la decisión es en base al área de especialidad del médico y teniendo como norte la evidencia clínica.

‘Si el médico cumple con los criterios de necesidad médica, ninguna aseguradora, ni ninguna otra entidad puede ir por encima de ese criterio médico’, puntualizó Nieves.

Sin embargo, el senador agregó que ‘si el médico tomó la decisión de hospitalización, sin tomar en cuenta los criterios de necesidad médica, lo que podría resultar en una hospitalización que realmente no resulte en bienestar del paciente o no lo ayude de ninguna manera, pues la aseguradora estaría en su derecho de no pagar ese servicios’.

De haber alguna inconformidad en el proceso, Nieves dijo que se seguirá el mecanismo de que dispone la Oficina de la Comisionada de Seguros, la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico, el Procurador del Paciente y la Secretaria del Departamento de Salud, mediante el reglamento que desarrollarán dentro de un término de 90 días.

Entretanto, Nieves descartó que vaya a haber problemas con que el procurador del Paciente, el doctor Carlos Mellado, haga cumplir la Ley.

En la legislación se dispone que Mellado ‘tendrá jurisdicción para atender querellas relacionadas con la negación de autorización para los procesos de hospitalización de un paciente, incluyendo el periodo de dicha hospitalización y los pagos por servicios facturados tanto por el tratamiento, medicamentos y la debida prestación de servicios de salud al mismo, por parte de cualquier compañía de seguros de salud, organización de servicios de salud u otro proveedor de planes de salud autorizado en Puerto Rico, por sí o por medio de sus agentes, empleados o contratistas; cuando haya mediado una recomendación médica a estos fines’.

Ley 5 del 3 de enero 2013 – NotiCel_5606