Un grupo de hospitales recurrió al tribunal para impugnar la Regla 1 dispuesta por la Oficina de la Comisionada de Seguros (OCS), argumentando que afecta sus operaciones y contraría lo dispuesto en la Ley 5 de 2014, que pretende balancear la facultad entre los medicos para ordenar hospitalizaciones y los intereses de las aseguradoras para no verse obligadas a pagar reclamaciones ‘viciosas’.

Durante una vista efectuada el lunes en la sala 904 del Tribunal de San Juan, el Sistema de Salud Menonita presentó varios testigos.

Uno de ellos fue el médico asesor del Hospital Menonita de Cayey en el Departamento de Utilización, Carlos Javier Guzmán Ortiz, quien testificó como una de las principales aseguradoras del país denegó varias hospitalizaciones tanto de pacientes de la Reforma como de su cubierta privada, aduciendo que no cumplían con las guías de InterQual.

Según Guzmán Ortiz, estas guías no están diseñadas para determinar el cuidado clínico del paciente.De hecho, destaca que las mismas no toman en cuenta todas las enfermedades, por ejemplo, el dengue ni el chikungunya.

Sin embargo, como ya había informado NotiCel, las aseguradoras utilizan guías como las antes mencionadaspara denegar tratamientos recomendados por los médicos.

De hecho, Guzmán Ortiz, confirmó en sala lo que este diario digital denunció hace más de un año, de que muchas veces en las aseguradoras el personal que establece que no se cumplen con los criterios clínicos para las hospitalizaciones ni siquiera son médicos.

De acuerdo al galeno, usualmente una enfermera es la que revisa el expediente del paciente y envía un resumen al plan sobre el caso, donde a su vez es evaluado por médicos sin licencia, generalistas o internistas, aunque en el hospital el caso sea atendido por distintos especialistas.

En estos casos de denegación, el Hospital terminó asumiendo los gastos de dichas hospitalizaciones, y trascendió que uno de ellos todavía está en el proceso apelativo.

Para Guzmán Ortiz, ‘el uso de la Regla no le permite a los médicos practicar la medicina ágilmente’, al utilizarse para ‘interrumpir el tratamiento médico’,

Durante el contrainterrogatorio de la representación legal de OCS, se trajo a la atención que la Regla 1 excluye de su aplicación a los pacientes de Mi Salud, del Programa Medicare, de Medicare Advantage o Medicaid.

También, la representación de OCS trató de establecer que las denegaciones pudieran darse porque las aseguradoras estén incumpliendo con la Regla, y no por fallas en la manera en que la agencia interpretó lo que se dispuso en la Ley 5.

El argumento presentado por el Ashford Presbyterian Community Hospital en la demanda original radicada el pasado 6 de junio, es que la OCS al establecer la Regla le dio espacio a las aseguradoras a utilizar guías clínicas, como InterQual, durante el proceso de revisión de utilización por reclamaciones de hospitalización, lo que sostienen los deja en una posición por encima del criterio médico.

El pasado 22 de agosto el Tribunal de Apelaciones, dio paso a la petición de la OCS para revocar la decisión del Tribunal de Primer Instancia que paralizaba la aplicación de la Regla en lo que se resolvía la controversia.

Se espera que el martes continúe la vista ante el juez Ángel Pagán, donde testificará el director ejecutivo del Ashford Presbyterian Community Hospital, Pedro González, entre otros.

Interdicto hospitales – NotiCel_8296

Resolución 22 de agosto hospitales vs OCS – NotiCel_8297