El director ejecutivo de la Administración de Seguros de Salud (ASES), Ricardo Rivera, defendió la selección de First Medical Health Plan, Inc., Triple-S Salud, Inc., MMM Multi Health, Inc., PMC Medicare Choice, LLC.y Molina Healthcare of Puerto Rico, Inc., a pesar de los cuestionamientos que se han levantado de presunto incumplimiento con los requerimientos del proceso de solicitud de propuesto (RFP, por sus siglas en ingles) de Mi Salud.

NotiCel le cuestionó a Rivera sobre el potencial conflicto de interés que tiene First Medical debido a que sus dueños son los mismos que el de los hospitales de Metro Pavia Health System, Inc. No obstante, el funcionario señaló que el cuatrienio pasado se enmendó la Ley 72 del 1993 por lo que la restricción que había de que las entidades seleccionadas no podían tener intereses económicos directos o indirectos de una facilidad de salud que preste servicios a los beneficiarios de Mi Salud solo le aplica a las empresas que para efectos de la Oficina de la Comisionada de Seguros (OCS) son catalogadas como ‘aseguradoras’.

Rivera aseguró que la restricción no le aplica a First Medical porque la empresa está constituida como una organización para el mantenimiento de la salud (HMO, por sus siglas en inglés) y no como una aseguradora.

A partir de abril de 2015, First Medical tendría a su cargo a unos 309,541 beneficiarios de Mi Salud al manejar las regiones de San Juan, Norte y Virtual.

De hecho, Rivera resaltó que de las cinco entidades seleccionadas para manejar Mi Salud bajo el modelo de Organización de Manejo de Cuidado de Salud (MCO, por sus siglas en inglés) solo Triple-S es considerada como una aseguradora para efectos de la OCS.

Pero para el salubrista Ibrahim Pérez, aunque la transacción pueda parecer legal, ‘no suena muy ético’.

Pérez se mostró preocupado de que First Medical pueda limitarles a los beneficiarios su derecho a la libre selección de la institución hospitalaria a la que pueden acudir a recibir servicios, al referirlos a Metro Pavia Health System.

Para el presidente de la Asociación de Laboratorios Clínicos, José Sánchez, aunque Rivera tiene razón de que la Ley exime a First Medical y su red de hospitales, Metro Pavia Health System, ‘la intención de la Ley (original) es evitar ese conflicto de interés. Al esquema tú lo puedes llamar de veinte nombres diferentes pero sigue habiendo el conflicto de interés’.

Según Sánchez, aparte de limitar la libre selección de los pacientes, la movida pudiera provocar una competencia desleal con las otras entidades. El argumento es que First Medical podría asignarle a Metro Pavia Health System una cantidad de dinero como sus proveedores hospitalarios que al final le redunde en unos ahorros.

A su vez el presidente del Colegio de Médicos-Cirujanos de Puerto Rico, Víctor Ramos, opinó que esa es una ‘excusa’ de ASES para no cumplir con el artículo que prohibía este tipo de conflicto de interés, lo que describe como una ‘barbaridad’.

Sin embargo, Ramos es de la teoría de que los contratos ya fueron adjudicados por ASES y que ahora lo que procede es velar que cumplan con lo que se les ha requerido y que el servicio que se ofrece a los pacientes sea el adecuado.

De otro lado, Rivera afirmó que como la multa de $6.8 millones que la ASES le impuso a Triple-S por violar los derechos de privacidad de unos 13,336 beneficiarios de la cubierta Medicare Platino no es final y firme porque todavía está en el proceso de litigios en el Tribunal Federal para luego proseguir el trámite administrativo, pues no tuvo ningún impacto en la evaluación de la aseguradora para manejar las regiones Metro-Norte y Oeste de Mi Salud.

A juicio de Pérez, ‘si los multó ASES es porque creían que había hecho algo impropio y dejarlos participar porque está en los tribunales como que no suena a una buena explicación… Si no hay consecuencias, si no hay penalidades para el que no cumple, pues la gente sigue incumpliendo que es lo que ha ocurrido a través de toda la historia de Mi Salud porque la ASES nunca ha sabido fiscalizar a las aseguradoras y ellas han hecho lo que les ha dado la gana’.

En otros aspectos, Rivera dejó entrever que para la selección de las entidades no tuvo ningún impacto la demanda civil bajo la protección de informantes, radicada en el 2011 en el estado de California por el ex ejecutivo de MMM Healthcare, Inc., Josh Valdez, quien acusó a la empresa de cometer una esquema de fraude con los fondos de Medicare que recibían los planes MMM Healthcare y PMC Medicare Choice.

Según los nuevos contratos de Mi Salud, MMM Multi Health, Inc. tendría a su cargo la región Noreste y PMC Medicare Choice, LLC. la Sureste.

Aunque Pérez evitó comentar sobre la demanda de Valdez, sí sostuvo que lo más importante es como la ASES se va asegurar que se mejore la calidad del cuidado de los pacientes y la fiscalización a las entidades seleccionadas.

Ramos también entiende que lo importante ahora es que tanto Triple-S, como MMM Multi Health, Inc. y PMC Medicare Choice, LLC. cumplan con lo estipulado en el RFP, con los proveedores, con los pacientes y con la integración de los servicios de salud física y mental.

Por su parte, Sánchez entiende que la ASES debe pedir una certificación a los Centros de Servicios de Medicaid y Medicare (CMS, por sus siglas en inglés), al Departamento de Salud Federal y al Departamento de Justicia Federal de que las alegaciones establecidas en la demanda de Valdez no fueron cometidas por ambas entidades.

Mientras tanto, Rivera sostuvo que en la evaluación de las entidades se corroboró que Molina Healthcare of Puerto Rico, Inc tuviera la capacidad financiera para manejar las regiones Suroeste y Este. Esta empresa es la primera vez que opera en el país.

De acuerdo al funcionario, de haber algún problema tras la adjudicación del contrato, la ASES hablaría con el Gobierno Federal y consultaría el plan de acción de la OCS, y luego se tomaría la decisión de si seguir con el plan o buscar otras alternativas.

En ese sentido, Ramos, opinó que hay que estar pendientes de cómo Molina Healthcare of Puerto Rico establece su red de proveedores, como serán los contratos y como va a tener su operación en la Isla.

Finalmente, Rivera rechazó que la misiva enviada por los republicanos Fred Upton y Orrin Hatch a la administradora de le CMS, Marilyn Tavanner, provoque algún ajuste en la cantidad de fondos de Medicaid que se asignan a la Isla y se parean con fondos estatales para sufragar Mi Salud. Según el funcionario estos fondos están legislados hasta el 2019, por lo que de haber algún cambio tendría que ser aprobado por el Congreso y firmado por el presidente Barack Obama.

De hecho resalta que en los nuevos contratos de Mi Salud hay un ahorro de $90 millones, por lo que en total va a costar unos $2,760 millones.