Mientras se intensifica el cabildeo por parte de distintos sectores para pedirle al Gobierno Federal una revisión al recorte de 11% en las tarifas que se pagarán a los planes Medicare Advantage (MA) en el año fiscal 2016, una fuente de este diario con conocimiento del mercado aseguró que es 'altamente improbable' que se revierta dicha decisión y advirtió que estas compañías de seguros barajan una serie de ajustes que terminarán afectando principalmente a beneficiarios y proveedores.

Según la fuente, más que recortes dramáticos en el área de beneficios, se prevé que estas compañías busquen bajar los gastos por servicios médicos mediante reducciones de tarifas a los proveedores o limitando el acceso a los pacientes a ciertos servicios para evitar afectar sus márgenes de ganancia. Dentro de la ecuación, pudiera continuar el cierre de la Red de Proveedores de algunas de estas compañías.

Los efectos del recorte en tarifas a los planes MA no se conocerán hasta el próximo septiembre cuando se emita a los beneficiarios la Notificación Anual de Cambios.

No obstante, desde mayo Triple-S, reveló al mercado en su informe trimestral que evluaban cuidadosamente su cubierta y productos. Además, señalaron que la oferta que presentarían al Gobierno Federal se concentraba en los beneficios que actualmente les son requeridos. Es decir, no garantizarían todos los beneficios suplementarios, que incluyen los espejuelos y los aparatos auditivos.

Asimismo, Triple-S, reafirmó que 'el sistema revisado para el cálculo de la tarifa de Medicare Advantage, el sistema de pago por la Parte D (cubierta de medicamentos) y los cambios en la metodología y políticas de pago utilizados por CMS (Centros Medicare y Medicaid) para establecer las tarifas, podría reducir nuestra rentabilidad y los beneficios que ofrecemos a nuestros beneficiarios'.

En diciembre de 2014, Triple-S Advantage, Inc., le informó a la Oficina de la Comisionada de Seguros (OCS) que tuvo ingresos totales por casi $539.8 millones, que al aplicarle las correspondientes deducciones por las diferentes partidas de gastos y ajustes, acabaron con una ganancia neta de unos $10.4 millones. Dado este cuadro, la entidad tenía un margen de ganancia de 1.92%, lo que representaba una caída en el nivel de rentabilidad que la empresa tuvo en el 2013.

La postura de la aseguradora se dio a un mes de que cerrara el plazo en el que las compañías de debían presentar su oferta de cubierta al Gobierno Federal para los próximos contratos de MA y que el administrador interino de los CMS, Andrew Slavitt, cursara una carta al comisionado residente en Washington, Pedro Pierluisi, explicando que no pudieron validar el argumento esbozado en un análisis actuarial realizado por la firma de investigación y consultoría, Moran Company, estudio fue comisionado por InnovaCare, actual matriz de MMM y PMC.

De acuerdo al análisis de Moran Company, las tarifas establecidas a los MA en la Isla resultaban ser bajas porque en los modelos de ajuste de riesgo no se tomaba en cuenta el impacto que tenían en términos de costos los beneficiarios duales. Pero Slavitt expuso en la carta a Pierluisi, que tras analizar una muestra más amplia de beneficiarios duales, que la originalmente utilizada por Moran Company, CMS no pudo concluir que era cierto que los costos por estos afiliados eran mayores a los considerados en el ajuste de riesgo. El ajuste de riesgo es un mecanismo utilizado por CMS para pagarle a los planes en base al estado de salud y características demográficas de sus afiliados.

En contra de MMM y PMC existe una demanda ante el Tribunal Federal en la que el expresidente de su subsidiaria, MSO of Puerto Rico, Inc., José R. 'Josh' Valdez, señaló que ambas empresas emitieron información incompleta, inexacta e incorrecta al Gobierno Federal utilizando códigos de diagnósticos (ICD-9) que no se justificaban con los expedientes médicos de sus beneficiarios, consiguiendo una inflación en los factores de ajuste de riesgo (RAF, por sus siglas en inglés), y, por ende un aumento en los pagos mensuales que recibían de CMS.

Mientras se cuaja el recorte en tarifas a los MA, el presidente de MMM y PMC, Orlando González, le ha dicho a la prensa que contemplan ajustes para sus afiliados a nivel de copagos y de primas.

Por su parte, el presidente del Colegio Médicos-Cirujanos, Víctor Ramos, expuso a este diario que, 'La razón de que nosotros tengamos esta baja en Medicare es responsabilidad directa de las aseguradoras que no han hecho su trabajo (de validar que no se les está pagando el dinero necesario)… El problema es que las aseguradoras quieren mantener sus ganancias dentro de un 8% o 10% y no bajarlas a 5% o 6%. Y para mantenerlas en 8% o 10% le van a cortar servicios a los pacientes, van a eliminar proveedores, y eso no se puede permitir'.

De otro lado, existe la preocupación de que se intensifiquen las prácticas de denegación de servicios por parte de las aseguradoras, que este diario ha reportado en los pasados años en la sección Negocio de la Salud.

A pesar de este panorama, el secretario de la Gobernación, Víctor Suárez, afirmó que Ejecutivo 'va a defender que no se le recorten beneficios a los pacientes'.

De otro lado, la fuente explicó que estos recortes en tarifas no se dan en el vacío, sino que se cimientan en la propia Reforma de Salud Federal, que proyectaba que entre el 2012 al 2017 se ajustaría las primas que se pagan a los planes MA para llevarlas al 115% de lo que representa el costo mensual por miembro del programa de Medicare Tradicional.

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