Varios sectores resaltan la necesidad de mayor control en el uso de fondos de salud.

En el marco de la Resolución del Senado 161, que ordena investigar el proceso de asignación de primas del Plan Vital para la población infantil y verificar el cumplimiento del requisito de que al menos un 92% de los fondos se destinen a servicios médicos, varios deponentes presentaron sus posturas por escrito ante la Comisión de Salud.

Según la ponencia de la Administración de Seguros de Salud (ASES), la entidad aseguró que cumple con la cláusula del Medical Loss Ratio (MLR) que fija en 92% el gasto en servicios médicos y reiteró su disposición a colaborar con la investigación legislativa.

ASES explicó que ha adoptado ajustes técnicos en el cálculo de primas y resaltó que actualmente cerca de 298,000 menores son beneficiarios del Plan Vital.

Por su parte, la Asociación de IPAs de Puerto Rico (AIPR) respaldó “firmemente” la Resolución, al entender que es una herramienta necesaria para garantizar transparencia y eficiencia. La AIPR advirtió que en ocasiones recientes ciertas aseguradoras no han canalizado de forma oportuna los fondos destinados a servicios médicos, lo que ha afectado la continuidad de servicios a los pacientes. También señaló deficiencias en el modelo de ajuste de riesgo CDPS+Rx en el caso de diagnósticos pediátricos frecuentes.

La Asociación de Compañías de Seguros de Puerto Rico (ACODESE) coincidió en la importancia de proteger los fondos del Plan Vital, aunque subrayó que ya existen parámetros contractuales y federales, como los establecidos en el Affordable Care Act, que obligan a las aseguradoras a cumplir con el requisito del 92%. Según ACODESE, la fiscalización debe enfocarse en la aplicación estricta de las cláusulas vigentes.

En su memorial, Triple-S Salud rechazó los señalamientos sobre un posible aumento en los márgenes de ganancia de las aseguradoras y presentó datos que colocan su MLR en 94.7% para 2024, por encima del mínimo requerido. La aseguradora expuso además iniciativas de prevención dirigidas a la niñez, como los programas “Ruta Asma” y “Dame 5”, así como la cobertura de medicamentos de alto costo para condiciones como la atrofia muscular espinal.

El Departamento de la Familia, a través de su secretaria Suzanne Roig Fuentes, favoreció la aprobación de la Resolución 161 y resaltó la necesidad de garantizar que los menores bajo custodia estatal reciban servicios médicos, terapias y apoyo especializado. La agencia explicó los mecanismos de coordinación que permiten a los niños en programas de protección acceder a Plan Vital, incluyendo procesos de autorización de servicios en casos urgentes.

Cabe destacar que el Departamento de Salud fue citado como deponente, pero se excusó de participar.

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