A raíz de todas las quejas que han surgido y los artículos publicados por NotiCel, la Procuraduría del Paciente y la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES) iniciaron sendas pesquisas administrativas para constatar que no se esten afectando los servicios medicos a los beneficiarios de Medicare y Mucho Más (MMM) y PMC Medicare Choice (PMC) tras la cancelación del contrato con el grupo HIMA San Pablo.

La controversia surgió por la práctica de MMM y PMC de utilizar 'hospitalistas', médicos a los que presuntamente se les pagan unas bonificaciones si logran evitar la hospitalización de un paciente y por adelantar las altas.

En entrevistas por separado con este diario digital, el procurador del Paciente, doctor Carlos Mellado, y el director ejecutivo de ASES, Ricardo Rivera, aseguraron que investigan la situación aunque no han recibido querellas formales ante sus respectivas dependencias.

El Procurador del Paciente indicó que cuando se cancela un contrato entre un hospital y una aseguradora el Reglamento, creado al amparo de la Carta de Derechos del Paciente, dispone que se le tiene que notificar a los beneficiarios de la cancelación con 30 días de anticipación y después de ese término se le tienen que garantizar los servicios a los pacientes por un período adicional de 90 días.

'Hemos estado investigando a raíz de las quejas que han surgido con la aseguradora y además de la cancelación del HIMA San Pablo con la aseguradora. Nosotros no tenemos jurisdicción ni intervenimos en la relación contractual. Ayer tuvimos a la gente de HIMA aquí y después a los de MMM y estamos en una etapa investigativa buscando información y explicándole cuáles son las consecuencias y los procesos que se tienen que seguir en un proceso de cancelación y estamos investigando los demás ángulos que se están dilucidando en los medios', destacó.

Mellado exhortó a cualquier paciente que se haya visto afectado con la práctica de que se le negara una hospitalización o se le haya dado de alta antes de tiempo a que presenten una querella formal ante su oficina a través del (787) 977-1100.

Recordó que para poder emitir alguna multa administrativa contra alguna entidad necesita pacientes que se hayan visto afectados. Las multas fluctúan entre los $500 y $10,000, dependiendo del daño sufrido por el paciente.

Mellado señaló que entiende que esta situación es novel, aunque en términos generales siempre ha habido querellas de pacientes a los que se les ha negado un referido, un servicio, o se les niega algún medicamento, entre otras prácticas.

El funcionario indicó que se le está garantizando a ambas partes el debido proceso de ley antes de llegar a una conclusión.

Mellado confirmó a NotiCel, que también están atentos, a una demanda federal radicada por las hijas de una paciente que murió de dengue y en su recurso legal plantean que el deceso se debió a la cuestionable práctica del programa de incentivos a los 'hospitalistas'.

'Nosotros vamos a ver ese caso y vamos a analizar cuáles son todos los ángulos y si existe algún tipo de violación (bajo nuestra facultad investigativa) porque si ellos están en el tribunal dilucidando una controversia específica, pero existen otras controversias en las que nosotros tenemos jurisdicción, pues nosotros podemos actuar también', destacó Mellado.

NC: Le parece ética la práctica de usar 'hospitalistas' para negarles la hospitalización a los pacientes?

Mellado fue cuidadoso.

'Siempre han existido 'hospitalistas'. De hecho, nuestro reglamento le permite a los grupos médicos tener un 'roster de hospitalistas' dentro del hospital. Lo que nosotros queremos investigar es si, en efecto, el paciente no le gusta la forma en que el médico lo atendió, pues ahí el paciente tiene que tener derecho a que otro 'hospitalista' lo examine, el paciente tiene que tener derecho a tener más opciones, y eso es lo que vamos a investigar. Sin entrar en si ético o no, siempre ha existido el médico que hospitaliza', destacó.

La controversia quedó al descubierto luego que, el 26 de abril, NotiCel reveló en primicia que la corporación HIMA-San Pablo canceló los planes MMM y PMC tras meses de negociación. HIMA plantea que, más allá de que MMM y PMC no quiera acatar sus exigencias económicas, el asunto medular es que dicha empresa de salud desea interferir en los procesos de atención médica a través de la imposición de personal que no posee el peritaje en medicina que requiere esta institución hospitalaria.

El director ejecutivo de ASES dijo que personal de la División de Cumplimiento de esa agencia ya inició las visitas pertinentes, tanto al grupo médico como a la aseguradora a requerir la información necesaria para tomar las acciones correspondientes.

Rivera indicó que su prioridad es corroborar que los pacientes no se vean afectados y que, en efecto, las aseguradoras tengan otros hospitales contratados en los que se les brinden los servicios médicos a los beneficiarios de MMM y PMC.

'Nosotros estamos asegurándonos de las dos cosas: número uno que haya acceso a nuestros pacientes en cada una de esas regiones y la segunda es la parte de la calidad. Tenemos que asegurarnos que lo que ellos (aseguradoras) están haciendo o las prácticas que están tomando estén basadas en las buenas prácticas de la medicina y, para eso, también se le instruyó a la División de Cumplimiento de ASES que investigue y que haga las preguntas e investigación necesaria para nosotros poder tener una posición con respecto a eso y, obviamente, tomar las acciones pertinentes', destacó el funcionario, quien aclaró que no se ha recibido una querella formal sobre esa problemática.

'Al final del día, lo que queremos es que el acceso a nuestros pacientes no se afecte y que la calidad y el servicio de salud que se le da no pone en riesgo la salud de los mismos', sostuvo.

Indicó que las sanciones son monetarias y pueden llegar hasta la cancelación de la relación contractual.

'Estamos en la etapa de recopilar información y yo espero que ya para la semana que viene comience el proceso de análisis con toda la data ya aquí', señaló.

Recordó que MMM también tiene que responderle a las autoridades federales por cualquier irregularidad, específicamente al Center for Madicare and Madicaid Services.

Indicó que, de momento, sólo están incurriendo en esa práctica las referidas aseguradoras.

'Según el conocimiento que tengo actualmente, es una práctica nueva que están haciendo actualmente ellos por el momento. No es algo que se hace a través de todas las compañías. Por eso es tan importante, antes que se convierta en un ‘usual way of doing things'(modo usual de hacer las cosas) hay que asegurarnos que está derechito y que no atenta contra el cuidado de la salud de nuestros pacientes', afirmó.

NC: Le preocupa que otras aseguradoras copien ese modelo?

'A mí lo que me preocupa es que alguna práctica, sea esta o sea la que sea, atente contra la salud de mi gente. Por eso es que vamos a estar bien vigilantes que todo lo que pase y todo lo que toque a mi gente de Platino y de Mi Salud, sin misericordia y sin mirar cuán grande o cuánto dinero tiene, porque aquí lo importante es que con la salud no se juega, y eso es lo importante para mí', sentenció.

Por ello, Rivera no quiso llegar a una conclusión de si es una buena o mala práctica el denegarle la hospitalización a un paciente a cambio de una bonificación.