La entidad fiscalizadora de los seguros Medicare Advantage en Puerto Rico, Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) intervendrá esta semana en la creciente controversia que se desarrolla por la práctica de la aseguradora MMM/PMC de imponer a los hospitales un medico, llamado 'hospitalista', que es el que decide si un paciente va a ser admitido o no para efectos de la cobertura del plan.

El esquema tambien lo practica la aseguradora MCS, más no Humana ni Triple S, confirmaron fuentes de la industria.

La práctica de los 'hospitalistas', que ya generó una demanda federal contra MMM/PMC por la muerte de una paciente, es separada de otra controversia que también enfrenta la aseguradora, y que consiste en otorgarle una serie de incentivos económicos a los médicos primarios que aumentan en cuantía en la medida en que esos médicos limitan los servicios y referidos de los pacientes.

Por estas prácticas, la aseguradora ya está bajo la lupa investigadora de la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud, quienes tienen autoridad para realizar referidos criminales.

El programa de 'hospitalistas' de MMM no es nuevo, pero mientras se había mantenido corriendo fuera del área metropolitana no había llamado la atención general. Es desde que el sistema de hospitales HIMA-San Pablo cancela el contrato de MMM que se han enfocado los problemas que MMM enfrentaba con hospitales del área metro desde al menos julio de 2011, cuando comenzó un desfile de comunicaciones de parte de hospitales rechazando dicho programa.

NotiCel obtuvo copia de las cartas, pero las entidades firmantes no estuvieron disponibles para ampliar, aunque el presidente ejecutivo de la Asociación de Hospitales, Jaime Plá, confirmó que la postura de las instalaciones hospitalarias no ha cambiado y que esta semana tienen reunión telefónica con CMS para discutir la legalidad de la estrategia de MMM/PMC.

En el esquema de MMM/PMC, los 'hospitalistas' son contratistas de una subsidiaria de la aseguradora que, por virtud de su contrato con los hospitales, la aseguradora impone en las salas de emergencia para autorizar las admisiones. Las hospitalizaciones que se hacen sin su autorización, no se le pagan al hospital.

'Lo que se pretende implementar no es otra cosa que una estrategia para controlar el tratamiento médico dado a los pacientes de MMM/PMC, anteponiendo los criterios económicos para beneficio exclusivo de las entidades que usted representa en perjuicio de la atención médica requerida por los pacientes adscritos al Programa MMM/PMC', indicó el director ejecutivo del Presbyterian Community Hospital, 'El Presby', Pedro González Cruz.

Por su parte, el director ejecutivo del Hospital Metropolitano, José S. Rosado, también rechazó mediante carta la imposición de los 'hospitalistas', y argumentó que de esa forma protege el bienestar de sus pacientes y garantiza el cuidado médico requerido.

En carta suscrita por el licenciado Carlos Fournier Padilla en julio de 2011, el Metropolitano, Pavía Hato Rey, Pavía Santurce y el hospital San Francisco también rechazaron la imposición conjuntamente.

Mientras esto ocurre, las asociaciones de médicos callan, excepto por expresiones internas como la distrito médico de San Juan del Colegio de Médicos Cirujanos, que el 7 de agosto de 2012 advirtió a sus colegas que el esquema de MMM/PMC violenta la Carta de Derechos del Paciente en tanto y en cuanto constituye una intromisión en la toma de decisiones sobre su tratamiento y otros aspectos.

Los hospitales que no figuran en esta lista de comunicaciones enfrentan presión interna para rechazar este programa. Anoche mismo circuló una comunicación en la que se consigna que una asamblea de médicos internistas del Hospital Auxilio Mutuo votó casi unánimemente en contra del esquema.

A la pregunta de si este choque es uno económico por todos lados, el de la aseguradora y el del hospital, Plá expuso que 'en la medida en que tú niegues admisiones que son justificadas, estás incidiendo en la economía del hospital y estás incidiendo en la calidad del servicio al paciente'

'El criterio el hospital es que el paciente debe tener un médico de cabecera que lo atienda... que es quien toma las decisiones básicas en consulta con otros médicos dentro de la facultad del hospital', añadió.

Cuando comenzó la controversia tras la cancelación del contrato de HIMA-San Pablo, MMM/PMC sostuvo que el programa de 'hospitalistas' se ajustaba a la regulación federal, pero no quisieron dar más detalles a NotiCel bajo el argumento de que su ventaja competitiva en el mercado se afectaría si los divulgaban.