Haga la matemática y mire a ver si no le tiembla el pulso.

Suponga que a usted le pagan $50 por dar un servicio, pero suponga que, además de eso, le dan otros $50 por no dar el servicio, o darlo a medias. ¿Que usted haría? ¿Se queda con los $50 dando el servicio, o va para los $100 sin dar el servicio?

Ese es el esquema de 'incentivos' que la aseguradora MMM/PMC mantiene con sus medicos, y que sus gerenciales se han negado a discutir con NotiCel, pero que este diario precisó mediante documentos y testimonios que incluyen la indicación de la agencia fiscalizadora federal de que está prohibido por ley 'incentivar' el que los galenos limiten o reduzcan los cuidados medicos.

El esquema está delineado en un anejo del contrato que MMM/PMC tiene con los médicos y que, según fuentes de la industria, se maneja con extrema secretividad.

Estos arreglos son los que MMM/PMC tiene con sus médicos o grupos de médicos (IPA) y es totalmente separado al también controvertible esquema de 'hospitalistas' que ya está impugnado en una demanda federal y mediante el cual la aseguradora le impone a los hospitales un médico que es el que va a autorizar, o no, las hospitalizaciones de los beneficiarios de MMM/PMC.

Los 'incentivos' son parte del esquema de pago mensual que la aseguradora tiene con los médicos y que se divide en al menos cuatro elementos: 1) lo que le pagan por cada paciente que tienen asignado, 2) lo que le pagan por evitar que los pacientes sean hospitalizados, 3) lo que le pagan diariamente por estar de guardia en un hospital, y 4) lo que le pagan por mantener debajo de cierto nivel el número de días que sus pacientes están hospitalizados.

En el documento que obtuvo NotiCel, se trata de un arreglo con un grupo del área sur y el anejo de dos páginas se basa en un número de 7,000 pacientes. Según el esquema de pagos, MMM/PMC le pasa al grupo de médicos $13 por cada paciente ($91,000) como 'capitation' para cubrir los servicios que tengan que dar al grupo de pacientes en un mes. A la misma vez, la aseguradora le paga $250 por cada consulta que se maneje sin hospitalización y, si alcanzan la meta de no más de 1,150 'camas-días' de hospitalización al mes, le pagan otros $91,000 al grupo de médicos. El concepto 'camas-días' es literal y significa un día de hospitalización, por lo que, de un universo de 7,000 pacientes envejecientes, la meta que pone MMM/PMC es que ese universo de pacientes sólo consuman 1,150 'camas-días' al mes.

En cuanto a los $250, a los médicos se les instruye que usen un modificador de facturación específico que, según fuentes federales que están investigando el esquema, es el que se usa para el período de observación. Así que, en el mundo real lo que sucede es que el envejeciente llega a la consulta y, si el médico lo manda para la casa, pasa ese modificador de facturación como si tuviera al paciente 'bajo observación' y cobra los $250.

El documento en poder de este diario digital es de 2005, pero fuentes en la comunidad médica confirmaron que el tipo de arreglo sigue vigente y que, en el área metropolitana, los pagos pueden ser aún mayores.

Prohibiciones legales y éticas

Las fuentes sostienen que los médicos que han accedidos a estas presiones por parte de la aseguradora están dejando a un lado el juramento de Hipócrates, que hicieron antes de comenzar a ejercer la medicina.

Además, la agencia fiscalizadora de los programas Medicare Advantage como el de MMM/PMC, Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) apuntó a NotiCel que las regulaciones federales 'expresamente prohiben el que las Organizaciones Medicare Advantage (OMA) provean reembolsos a los médicos por aguantar servicios'.

'CMS espera que los médicos y los hospitalistas de las OMA trabajen juntos para asegurarse que el paciente obtenga el mejor y médicamente necesario cuidado posible, cuando las OMA usen los servicios de hospitalistas como parte de sus programas', añadieron.

Pero esto contrasta con la forma en que MMM/PMC maneja sus programas. Una de las fuentes de NotiCel indicó que los médicos que no siguen el programa de 'incentivos' o que generan gastos de tratamiento son carpeteados por la aseguradora.

'Si estas recetando muchos medicamentos caros, se comunican contigo y te dicen que tu perfil esta por encima del promedio de los médicos, y te dicen que comiences a recetar medicamentos genéricos', detalló la fuente.

Si el galeno continua brindado los tratamientos que entiende son los que requiere el paciente y que son interpretados por la aseguradora como onerosos, se les cancela los contratos de proveedores de manera unilateral.

Otra cosa que hace la aseguradora, es que va limitando los campos de la medicina que puede practicar un médico. 'Se antepone la parte económica, frente a la salud del paciente', sentenció una de las fuentes.

NotiCel solicitó que MMM/PMC divulgara y discutiera su plan de incentivos, pero estos rehusaron porque supuestamente los pondría en desventaja competitiva. Cuando se le dijo que las regulaciones federales los obligan a divulgar a todos sus beneficiarios el contenido de sus programas de incentivos, dijeron que sus beneficiarios nunca lo habían pedido y que sólo tendrían que divulgar los incentivos que limiten los referidos, cosa que, aseguraron no hacen. También, dijeron que los incentivos que proveen son legales y son para que los médicos hagan su trabajo 'bien' de acuerdo a los parámetros éticos y legales.

Anejo de contrato con programa de incentivos MMM_PMC - NotiCel_2501