La Oficina del Comisionado de Seguros también multó a Triple S por negarse a entregar información en una querella relacionada que le sometió el sistema hospitalario HIMA.

La notificación que hizo la aseguradora Triple S para no renovar su contrato con el sistema de hospitales HIMA fue un golpe revanchista porque los hospitales le estaban cobrando deuda que la aseguradora arrastraba desde 2018, asegura una demanda sometida el martes en la que se apuntan los daños que sufrirían los pacientes y se pide una orden para que la expiración del contrato no entre en efecto este próximo 1 de junio.

El documento también revela que el 3 de marzo pasado la Oficina del Comisionado de Seguros (OCS) emitió un total de $10,000 en multas contra la aseguradora por negarse a entregar información en un proceso de investigación que inició el regulador a instancias del grupo hospitalario.

El juez superior Anthony Cuevas Ramos rechazó emitir el interdicto provisional que solicitó HIMA, pero convocó a las partes para una vista el 30 de mayo, martes de la semana que viene, para discutir las alegaciones y tras la cual podría decidir emitir una orden para evitar que expire el contrato de la aseguradora con el grupo hospitalario. La no renovación del contrato, que fue notificada sin aviso el 31 de marzo pasado, entra en vigor dos días después de la vista, el 1 de junio.

En la petición se argumenta que si el tribunal no emite una orden en contra de la no renovación los hospitales HIMA San Pablo en Caguas, Humacao, Bayamón y Fajardo tendrán que dejar de prestar servicios a los asegurados tanto bajo el plan comercial como el plan Advantage, que cubre a mayores de edad. Los médicos de HIMA San Pablo que no tengan práctica en otros hospitales quedarán sin poder atender a sus pacientes y los pacientes que no puedan llegar a otros hospitales quedan sin servicio.

El documento detalla, por ejemplo, que en el área este, la decisión de Triple S con relación a los hospitales de Caguas, Humacao y Fajardo se traduce a eliminar el 72% de las camas en esa región. Como alternativa a estas 767 camas quedarían solo 289 camas entre los hospitales Rider Memorial, Caribbean Medical Center y Menonita Humacao. “El daño es real, inminente e irreparable sobre los servicios de la comunidad de pacientes que sirven los Hospitales HIMA San Pablo”, subraya el demandante, Centro Médico del Turabo, Inc. (CMT) que es el ente corporativo que maneja el sistema HIMA.

Entre los efectos está privar a los asegurados de Triple S del único Centro Primario de Accidentes Cerebrovasculares certificado, del único neurocirujano pediátrico certificado y de la única sala de neurocirugía con capacidad de anestesia pediátrica, de un cirujano plástico que hace reconstrucciones en casos de cáncer y parálisis facial y otros especialistas. La decisión de Triple S afecta entre el 22% y el 51% de los “días/pacientes” en los hospitales HIMA, esto es una medida estándar del volumen de servicio en los hospitales.

“La determinación de Triple S de no renovar el contrato de los hospitales conlleva un disloque para atender estos pacientes, a quienes temerariamente han ignorado en su decisión. Representa además un efecto inmediato en la atención de los pacientes que tendrían que abandonar a su médico de preferencia y aquellos servicios que lo apoyan, que por años han atendido familias completas y que han acudido los Hospitales HIMA San Pablo”, resalta la petición al tribunal.

Al centro de las dos cosas, la querella ante la OCS y la demanda, está un proceso interno que instaló Triple S para revisar las reclamaciones de pago que hizo el hospital. Según HIMA, el proceso es arbitrario, caprichoso y poco transparente. La decisión de Triple S de no renovar el contrato es “para silenciar a aquellos proveedores que ejerzan sus derechos de cobranza y responde al ánimo de silenciar aquellos proveedores que se querellen ante un regulador por prácticas ilícitas del asegurador”, sostiene la demanda.

La relación de CMT con Triple S ha sido ininterrumpida por 31 años, periodo durante el cual ambas entidades expandieron su alcance comercial en el negocio de la salud. Para CMT, los problemas comenzaron cuando en abril de 2021 le hicieron una reclamación a la aseguradora por $6,281,972.77 de deuda que correspondía a servicios prestados en 2018, hace cinco años. Las partes acordaron iniciar un proceso de reconciliación de deuda que implicó varios pagos adelantados y otros trámites. La reconciliación fue ampliada para incluir deuda de 2019 a 2021 también.

Triple S reconoció que, sobre el 2018, procedía un pago de $2.5 millones. Para HIMA, se trató de una admisión de que hubo reclamaciones “mal denegadas” en 2018 e, inconforme con solo ese pago, el sistema hospitalario decidió ir al proceso de revisión interno de la aseguradora con 179 apelaciones fundamentadas. Pero el proceso, para CMT, resultó en uno que la aseguradora no manejó con buena fe, no proveyó vista, cambió las reglas “una y otra vez”, no precisó fundamentos para denegar las apelaciones y ni le identificó quiénes eran los que estaban atendiendo las apelaciones. CMT decidió convertir las 179 apelaciones en 179 demandas de cobro que presentó en el Tribunal de Primera Instancia.

Al presente, las reclamaciones pendientes suman $3,544,195.01 para el 2018, $2,946,222.90 para el 2019, $2,367,630.77 para el 2020, $10,303,107.60 para el 2021 y $6,993,062.17 en 2022, para un total de unos $25 millones. “Ello tiene un impacto directo en el acceso de servicios y en el pago de suplidos de medicamentos y materiales para los pacientes, en el pago de los facultativos y servicios relacionados, en los salarios de las enfermeras y empleados de los hospitales, resultando en el estrangulamiento de sus operaciones y solvencia financiera y la carga sobre su capacidad crediticia para sostener ese servicio hospitalario a la comunidad”, expone CMT.

Además de las demandas de cobro, CMT inició la querella ante la OCS, tras lo que se produjo la notificación de no renovación del contrato el 31 de marzo pasado.

“En tiempos en que se viven enormes retos de fuga de talento médico y de retos para poder sobrellevar los altos costos que supone un servicio de calidad a nuestros pacientes, esta determinación de Triple S es inaceptable y desafortunada. Es una pena que en una industria abatida, no estemos remando todos para el mismo lado”, indicó en declaraciones escritas el presidente y principal oficial ejecutivo de CMT, Armando J. Rodríguez Benítez.

En una declaración escrita, el principal oficial legal y cumplimiento de Triple S, Carlos Rodríguez, dijo que atenderían las alegaciones de la demanda en la vista de la semana que viene.

“Durante los pasados dos meses, el personal de Triple-S ha estado trabajando con los asegurados para la continuidad de servicios de forma que: Asegurados y afiliados hospitalizados en estas cuatro facilidades continuarán su tratamiento allí hasta que sean dados de alta; se honrarán los servicios ya preautorizados para asegurados y afiliados en dichos hospitales hasta el 31 de mayo; durante los pasados dos meses, Triple-S ha coordinado con los afiliados y asegurados para nuevos servicios hospitalarios en instalaciones próximas; y cualquier servicio de emergencia, la ley establece que se puede atender en el hospital más cercano, tenga o no contrato”, añadió.

“Conceder los remedios solicitados en la presente causa de acción no afectará adversamente el interés público, por el contrario asegurará el que se brinde los servicios médico-hospitalarios a un público que lleva atendido, al menos en el Hospital HIMA Caguas, desde el 1992”, concluyó CMT en su acción judicial que también incluye compensación de $130 millones por daños.

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Vea:

Triple-S no renovará contrato con hospitales del Grupo HIMA-San Pablo

Esto es lo que implica la finalización del contrato entre Triple S e HIMA San Pablo