Juez denegó también una reconsideración que pidió la aseguradora sobre la orden de mantener su contrato con los hospitales HIMA San Pablo para servicios a beneficiarios Medicare Advantage.

La sentencia con la que el juez superior Anthony Cuevas Ramos ordenó a Triple S mantener su contrato con los hospitales HIMA San Pablo para servicio a sus beneficiarios Medicare Advantage protege provisionalmente a unos 10,000 pacientes, precisó la empresa administradora de los hospitales, Centro Médico del Turabo, Inc. (CMT).

La aseguradora notificó a CMT que no renovaría los contratos que habían mantenido por 31 años para los servicios de sus beneficiarios en los hospitales HIMA Caguas, Bayamón, Fajardo y Humacao efectivo el 1 de junio pasado. Se trata de dos contratos, uno para los que tiene póliza Medicare Advantage y otro para los que la tienen bajo el plan comercial de la aseguradora.

CMT impugnó esta decisión legalmente y el jueves pasado, Cuevas Ramos concluyó que Triple S incumplió los requisitos federales para dejar sin efecto el contrato Medicare Advantage, el cual es uno controlado por disposiciones federales, pero no incumplió al dejar sin renovar el contrato del plan comercial, al cual no le aplican regulaciones federales sino solo los términos del propio contrato.

Triple S sometió el martes una solicitud de reconsideración por entender que “el Tribunal interpretó erróneamente la ley federal aplicable, inducido a error por HIMA”, dijo el licenciado Carlos L. Rodríguez, principal oficial Legal y de Cumplimiento de la aseguradora.

La solicitud destaca que la sentencia del juez ordena mantener una relación contractual que ya había expirado, lo que la aseguradora entiende que no procede. “Este Honorable Tribunal dictó Sentencia Parcial concediendo el injunction preliminar el 15 de junio de 2023, esto es, luego de dos semanas de haber culminado la relación contractual entre las partes”, enfatizó Triple S.

“HIMA esperó hasta el 23 de mayo para acudir ante este Ilustre Foro a solicitar su auxilio, esto es, apenas 8 días antes de que expirara el contrato. Ello, además de colocar a este Tribunal en la difícil situación de tener que atender el caso a escasos días de que llegara a su fin el contrato, denota un claro menosprecio a los pacientes que precisamente la reglamentación federal intenta proteger al requerir una notificación con 60 días de antelación", añadió.

“El error que cometió este Ilustre Foro, inducido por HIMA San Pablo, fue aplicar a un hospital, como lo es HIMA San Pablo, disposiciones reglamentarias que sólo aplican a médicos (“physicians”) o grupos médicos (“group of physicians”)”, argumentó al asegurar también que han estado discutiendo la transición de los asegurados que acudían a HIMA con la entidad reguladora federal y en ningún momento estos le han señalado que no puede proseguir con la no renovación del contrato.

El miércoles, sin embargo, el juez Cuevas Ramos la decretó no ha lugar.

“[L]a Orden de interdicto es importante porque protege provisionalmente una población vulnerable y significativa de nuestro país, que impacta sobre 10,000 pacientes”, afirmó, por otro lado, el representante legal de CMT, licenciado José A. Morales Boscio.

El tribunal “validó la postura de los hospitales de que las actuaciones de Triple S son arbitrarias y caprichosas, puesto que declaró ilegales las actuaciones de la aseguradora al dejar de notificar la razón de la terminación y no brindar un derecho a audiencia al proveedor, en violación a la reglamentación federal”, añadió al subrayar, sin especificar, que estarían examinando “opciones” legales sobre la determinación del juez en cuanto al plan comercial.

En su demanda, CMT detalló que, para 2022, los pacientes Medicare Advantage representaron entre el 22.6% y el 51.1% de utilización de servicios en los distintos hospitales de sus sistema. En promedio y combinado, estos pacientes constituyen el 35.3% de la población que atiende CMT en sus instalaciones.

HIMA alegó al tribunal que la decisión de Triple S fue en represalia por controversias que tienen pendientes con la aseguradora en cuanto a reclamaciones de pago por unos $25 millones que cubren de 2018 a 2022, pero el juez Cuevas Ramos no atendió esos argumentos en esta etapa sino que los refirió a otra sala para el curso ordinario de la demanda. Ya la Oficina del Comisionado de Seguros multó a la aseguradora en $50,000 por el proceso “nefasto” que tiene para atender esas reclamaciones de pago de sus proveedores.

Vea:

Ordenan a Triple S mantener servicios Medicare en hospitales HIMA