La deuda que mantiene el Gobierno con los proveedores de Mi Salud junto con las deficiencias en el proceso de contratación por parte de las aseguradoras, han provocado que algunos especialistas o subespecialistas opten por emigrar hacia Estados Unidos, mientras otros le han puesto el freno a seguir brindando servicios a los beneficiarios del Plan de Salud del Gobierno (PSG) ante la incertidumbre de si se les pagará.

A la par del problema de facturación y contratación, los proveedores también están enfrentando escollos por parte de las aseguradoras contratadas por la Administración de Seguros de Salud (ASES), quienes están denegando las aprobaciones de ciertas cirugías o incluso por la falta de personal necesario las instituciones hospitalarias se han visto forzadas a suspender las mismas. Las cinco entidades que manejan Mi Salud negaron ser las responsables de dichas suspensiones.

No obstante, el director médico del Hospital Menonita de Aibonito, Lumen Vera, explicó a NotiCel que aunque hay muchos proveedores que firmaron contrato con la aseguradora PMC, todavía no tienen negociadas las tarifas ni tienen la certeza de que se les va a honrar lo que les pagaba Triple-S, quienes hasta el 31 de marzo administraron el PSG. Esta situación ha provocado que tengan problemas para poder facturar al plan médico por los servicios prestados, lo que complica su situación financiera ante la deuda que mantiene el Gobierno por las reclamaciones bajo los contratos que vencieron el pasado 31 marzo.

Por su parte, la vicepresidenta de Operaciones de PMC y MMM, Yomaraly Molina, manifestó mediante declaraciones escritas que 'en PMC contamos con una red de proveedores que cumple con la adecuacidad requerida por ASES. Como hemos dicho antes, aunque la transición fue efectiva el 1 de abril, el análisis de la red y proceso de contratación continúa como uso y costumbre de nuestros esfuerzos para garantizar acceso a los servicios de salud'.

Molina aseguró que 'estamos al día con nuestros pagos a proveedores, desde abril, ya hemos pagado sobre $14.9 millones. Además, hemos modificado contratos que en algunos casos ha sido para atender la preocupación de pago que tiene el proveedor'.

De otro lado, el internista destacó el caso del ginecólogo más joven de la institución, quien el pasado miércoles se encontraba en una entrevista de trabajo en el estado de la Florida, porque su situación financiera ya se ha vuelto insostenible, al haber agotado todos sus ahorros para compensar la falta de pago del Gobierno.

Igualmente, mencionó que hay médicos que por las visitas de Sala Emergencia sólo les han pagado $10, por no tener contratos con PMC, y son considerados como un 'non-participating providers'.

Del mismo modo, señaló que hay casos de pacientes que han sido referidos a otras instituciones para la realización de ciertas intervenciones por los problemas de contratación y de pago de su personal.

En otros aspectos, el problema fiscal de Mi Salud también ha traído como consecuencia que las aseguradoras tomen medidas que les permitan aguantar su flujo de efectivo debido a los cambios que hizo ASES en la metodología de los pagos de las primas por miembro por mes (PMPM). Se supo que hay algunos galenos, por ejemplo los ortopedas, a quienes PMC les denegó las autorizaciones de cirugías de remplazo que ya tenían programadas, aduciendo que tenían que ser reevaluadas.

En ese sentido, PMC argumentó que 'todos aquellos servicios como cirugías y procedimientos electivos programados dentro de nuestra red contratada se han estado autorizando conforme a las reglas aplicables. Las situaciones que hemos recibido se han atendido y ofrecido alternativas con la premura que requiere cada caso. Nuestros beneficiarios pueden tener la confianza de que recibirán los servicios que necesitan. Ese es y ha sido nuestro compromiso por más de una década'.

Por su parte, el presidente ejecutivo de la Asociación de Hospitales, Jaime Plá, indicó a este diario digital que 'la falta de fondos está creando una crisis entre los proveedores', y que los problemas en las contrataciones de personal, entre ellos anestesiólogos, ha provocado que se tengan que suspender ciertas cirugías electivas.

El pasado jueves, representantes de varios hospitales se reunieron con la ASES para buscar una solución a los problemas. Se supo que en el cónclave estuvieron el presidente de la Junta de Directores de la Asociación, Domingo Cruz, quien también es el vicepresidente Senior de Operaciones del San Jorge Children's Hospital; y hubo representación de Metro Pavia Health System, el Sistema de Salud Menonita, el Hospital Panamericano, entre otros.

El viernes el director de la ASES, Ricardo Rivera, afirmó en entrevista con este diario digital que se les pidió a los representantes de dichos hospitales a que proveyeran información detallada sobre los casos de proveedores que todavía faltan por contratar y la situación con las suspensiones de cirugías.

'Ellos se comprometieron conmigo de que me iban a dar el detalle para nosotros entonces investigar, y traer entonces con hechos a las aseguradoras, para entonces confrontar y tomar las acciones pertinentes en cuanto a eso. La otra cosa que estuvimos de acuerdo es que una vez nosotros tuviéramos ese detalle de parte de ellos, hablaríamos con la entidad de salud correspondiente, porque su ‘issue' no es con todas. Las únicas que ellos me trajeron a la atención fue PMC y MMM. Eso quiere decir que para 1.1 millón de personas, ese problema no existe. Así que para esas 300 mil personas que están en esas dos regiones nosotros vamos a investigar inmediatamente y una vez investigado, de ser necesario, tendríamos una reunión frente a frente entre las aseguradoras y los hospitales de esas regiones', sentenció Rivera.

Al momento, el funcionario no descartó el enviar inspectores a estas instituciones para corroborar la falta de contratación y de pago de estos proveedores, a la vez de investigar las cancelaciones de cirugías. De igual forma, dijo que se si se descubre que dichas aseguradoras le hicieron una falsa representación a la agencia al decir que habían cumplido con las contrataciones y los pagos a los proveedores, se les podría solicitar un plan de acción correctiva, o incluso la imposición de multas o sanciones.

Cabe señalar, que aunque Molina no emitió expresiones sobre alegaciones de suspensiones de cirugías, esta expuso que 'en MMM Multi Health estamos cumpliendo con los pagos a los proveedores de salud según establece nuestro contrato y según es nuestro compromiso. Al día de hoy hemos desembolsado sobre $13.7 millones en pagos a proveedores por concepto de ‘capitation', adelantos a Hospitales y reclamaciones por servicios prestados'.

En cuanto a la deuda con los proveedores por los contratos que vencieron el 31 de marzo, Rivera, precisó que por las reclamaciones por servicios médicos (hospitales, médicos, dentistas, laboratorios, especialistas, etc) deben $103 millones, a las farmacias les adeudan $25 millones, unos $28.4 millones es la deuda con Triple-S, $13.6 millones le deben a APS y a MC-21 la deuda es de cerca de $2 millones.

Pese a esta deuda, Rivera aquilató que 'ninguna' farmacia pueden decir que no han recibido ni un solo pago a partir del 1 de abril, y las que tienen deuda es con respecto a las reclamaciones sometidas en el segundo ciclo de marzo. También dijo que los laboratorios y los grupos médicos primarios han recibido pagos.

'Con los hospitales, es un poquito más sensitivo porque los hospitales tú tienes varios renglones. Esta lo que es la factura limpia, que eso los hospitales me han dicho se los han pagado. Pero hay algunos hospitales que me han dicho que, sin embargo, he tenido más denegaciones de lo usual. O que el proceso de auditoría que se le hacen a los hospitales para el pago de los mismos, que son concurrentes, no están a la par o suficientemente rápido para que esa factura salga para ser pagada. Y eso en particular, yo les pedí a ellos que me dieran los detalles para inmediatamente traer a la entidad de salud correspondiente y afinar esas cosas', planteó Rivera.

De hecho, más tarde en un parte de prensa, Rivera expresó que 'la deuda del Plan de Salud del Gobierno (PSG) correspondiente a los servicios prestados durante el mes de marzo asciende hoy día a unos $183 millones. Hemos realizado pagos a los proveedores de salud del Plan de unos $97 millones los cuales representan el 48% de las reclamaciones médicas (hospitales, médicos, laboratorios, etc.) recibidas hasta el viernes 8 de mayo y el 50% de las deudas correspondiente. Definitivamente nuestras acciones demuestran lo que vengo diciendo desde finales de marzo cuando dejamos saber al país que ya el PSG no contaba con una línea de crédito: son momentos de muchos retos y estrechez económica, pero nuestro compromiso es continuar abonando hasta que se pague el último centavo a los proveedores'.

De paso, aseveró que ya habían desembolsado unos $226 millones por los cuatro pagos emitidos a las 5 entidades que manejan las regiones de Mi Salud que corresponden al PMPM de abril.

'A su vez, ellas tramitaron los pagos capitados a los proveedores (incluyendo farmacias). Para el mes de mayo ya se han emitido tres pagos: $45 millones el 8 de mayo, $46 millones el 13 de mayo y $79.6 millones el 19 mayo. Igualmente las entidades de salud informaron que hicieron los pagos capitados a los proveedores, incluyendo farmacias. Incluso ayer el administrador de farmacias del PSG (MC-21) me confirmó que las 5 entidades tramitaron los pagos correspondientes, según el ciclo de pago estipulado en los contratos. Estos (MC-21) a su vez ya estaban procesando los pagos a las farmacias, las cuales deben estar recibiendo los mismos esta semana o a más tardar a principio de la próxima', agregó.

Mientras tanto, el gerente general del PSG en Triple-S, Víctor Ramos, abundó que por las reclamaciones sometidas bajo los contratos actuales han pagado $51.5 millones a los proveedores.

First Medical también argumentó que en su mayoría los pagos a los proveedores estaban al días. Con la excepción del San Jorge Children's Hospital, que solo se le había emitido un primer cheque por $37,600.23, aunque aseguraron que un segundo pago por $70,446.28 ya estaba listo.

Finalmente, el presidente de Molina Healthcare of Puerto Rico, Federico Gordo, sostuvo que han emitido pagos a los 16 hospitales dentro de su red, a los grupos médicos primarios y a las farmacias.

'Al día de hoy se han pagado sobre $43,000,000 en pagos capitados, reclamaciones médicas y farmacia', detalló Gordo.

Al mismo tiempo, apuntó que 'seguimos contratando con especialistas y subespecialistas acorde con las necesidades de los beneficiarios y el acceso a los servicios de salud que necesiten'.

Rivera exhortó a los proveedores que si tienen problemas con los pagos por las reclamaciones de los nuevos contratos de Mi Salud, que se comuniquen directamente con la ASES.