Las aseguradoras MMM Healthcare, LLC. y PMC Medicare Choice, LLC., argumentaron el martes que la alta concentración de afiliados a planes duales no permite que Puerto Rico obtenga una clasificación de calidad de por lo menos cuatro estrellas en los planes Medicare Advantage (MA), según la evaluación de los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en ingles).

El argumento también fue levantado en Estados Unidos, donde un estudio hecho por Inovalon estableció que los afiliados de planes duales tienen un cuadro de salud más complejo de manejar si se considera el Índice de comorbilidad de Charlson o la puntuación de riesgo de CMS. El análisis observa que el Gobierno federal termina penalizando a los planes MA que tienen una alta concentración de este tipo de afiliados.

En ese sentido, el presidente de MMM y PMC, Orlando González Rivera, planteó que si no existieran los MA en Puerto Rico, el Gobierno tendría que presupuestar $130 por 270 mil pacientes todos los meses, lo que equivale a unos $421 millones al año. No obstante, resaltó que en estos momentos el Gobierno solo le reembolsa a los planes MA $10 por paciente por mes.

De otro lado, la vicepresidenta auxiliar de Operaciones de Clasificación de Estrellas, Nilda González Martínez, afirmó a NotiCel que no será hasta el año fiscal 2017 cuando se vean los resultados de los esfuerzos para sacar a First +Plus del icono de bajo rendimiento (LPI, por sus siglas en inglés). La funcionaria dijo que la última evaluación hecha por CMS está basada en el desempeño de la aseguradora para el 2013, cuando todavía no le habían transferido los contratos a MMM.

De hecho, González Martínez, hizo un llamado a los afiliados de First +Plus a que conserven la calma a pesar de las cartas que han estado recibiendo por parte del Gobierno Federal en la que se les notifica que están suscritos a un plan LPI. La clasificación LPI lo que implica es que por tres años consecutivos llevan recibiendo una clasificación de 2.5 estrellas o menos.

Los planes que por tres años consecutivos reciban una clasificación por debajo de tres estrellas, están en riesgo de que CMScancele sus contratos, dejando desprovistos a sus afiliados.

En esa misma línea, González Martínez, señaló que actualmente el 44% de los planes MA en Puerto Rico han obtenido una puntuación de 3.5 estrellas, pero el restante 56% tiene una clasificación por debajo.

A su vez, el presidente de MSO of Puerto Rico, LLC., Raúl Montalvo, expuso que el 80.5% de los resultados de la evaluación de CMS depende de la relación del proveedor con el paciente.

Por ello, MMM y PMC en conjunto con MSO están llevando a cabo varias iniciativas que fortalezcan dicha relación. Una de ellas es el Monthly Quality Improvement Statement, informe mensual para los proveedores a través del portal InnovaMD, con la clasificación de calidad basado en el Healthcare Effectiveness Data and Information Set y los medicamentos.

Otro mecanismo es utilizar un personal denominado como 'Navegadores' para que eduquen a los proveedores y los ayuden a cumplir con las métricas de calidad.

También, existe el documento Smart Paper, que resume todos los asuntos relacionados al paciente. Igualmente, se le saca ventajas al intercambio de información médica de manera electrónica.

La expectativa de González Rivera, es que el aumento en la clasificación de estrellas de CMS de los planes MA en Puerto Rico, provoque que se reciban alrededor de $200 millones al año entre bonos de calidad y rebates. A su juicio, estos fondos ayudarían a compensar los recortes de fondos, las disparidades entre los fondos de Medicare comparado con otras jurisdicciones de Estados Unidos, y el Health Insurance Tax.

Sin embargo, González Rivera, aseveró que por lo menos el 85% de estos $200 millones se tienen que destinar a mejorar los beneficios a los pacientes y otorgar los reembolsos a los proveedores.

Asimismo, González Rivera, reconoció a este diario que han sido infructuosos los esfuerzos junto a distintos sectores para atender los problemas con losMA. Para resguardar su posición, destacó como varios díasdespués de la reunión sostenida con miembros del Task Force de Casa Blanca, CMS emitió un Advance Notice en donde notificó cambios en las metodologías de pago y los ajustes de riesgo. Estas reglas serán finales para el próximo 6 de abril.

A juicio de González Rivera, aunque un aumento en los fondos asignados a Puerto Rico requiere del aval del Congreso de Estados Unidos, a nivel administrativo CMS puede atender los problemas del impacto de la concentración de afiliados de planes duales en el Programa de Cinco Estrellas y lo que tiene que ver con la base de Fee For Services.

Pese a esto, González Rivera, apuntó que el Gobierno Federal 'no ha respondido a la magnitud que hemos planteado'.

En otros aspectos, tanto Montalvo como González Martínez, aseguraron que están atendiendo las preocupaciones levantadas por la Sociedad de Médicos Podiatras (SMP), en torno al requerimiento de pre autorizaciones para ciertos procedimientos.

Finalmente, González Rivera, señaló que todavía no se ha realizado ninguna vista desde que Tribunal Federal del Distrito de California ordenó el traslado a Puerto Rico de todo el caso presentado contra MMM por el expresidente de MSO of Puerto Rico, Inc., José R. 'Josh' Valdez, quien los acusó de defraudar al Gobierno Federal.