Control de información de Triple S puede darle ventaja en Mi Salud (documentos)
La data e información de conducta de los pacientes que ha levantado Triple S como la única aseguradora que ha dado servicios en el plan de salud público durante casi toda la vida de dicho plan puede provocar ventajas que eviten la competencia de otros planes por ese negocio, señalaron fuentes, quienes tambien subrayaron que ASES sigue sin abordar las deficiencias estructurales que arrastra Mi Salud desde su inicio.
Sin embargo, el director de la Administración de Seguros de Salud, Ricardo Rivera, no pareció inclinarse a que se obligue a Triple- S Salud, Inc., a proveer información que permita hacer una correlación entre las reclamaciones pagadas versus las reclamaciones incurridas por mes, uno de los datos que esta empresa aduqiere por su vinculación en el manejo de Mi Salud.
A preguntas de NotiCel dobre la falta de información que facilitara dicha correlación durante el proceso de solicitud de propuestas (RFP, por sus siglas en inglés) iniciado el pasado febrero y que fue cancelado el pasado viernes, Rivera manifestó 'fíjate la información que nos llegó a nosotros nunca hubo algo relacionado con lo del ‘Data Book'. Todo era relacionado al tiempo de transición. Compañías que no participaron (del RFP) nos enviaron carta diciendo que el proceso de transición estaba muy apretado. Y segundo, era relacionado a las finanzas, de que le están requiriendo un montón de capital para un margen (de ganancia) que es solamente de 1.5%, por lo tanto desde el punto de vista económico no hace sentido, más cuando hay que invertir alante para establecer los programas de calidad, el sistema, la red de proveedores, las tarjetas, etc.'.
Rivera dijo que durante el nuevo proceso de conversaciones con el Centers for Medicare <><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><>& Medicaid Services (CMS) en relación al proceso de RFP que inciaría el próximo septiembre, buscará delinear si se va a ampliar la información contenida en el Data Book./p
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Expertos consultados por este diario digital indicaron previamente que la falta de información que permitiera hacer dicha correlación ahuyentó a algunas organizaciones de salud en participar del proceso, en el que solo sometieron propuestas el Plan de Salud Menonita, Inc., Triple-S Salud, Molina Healthcare of Puerto Rico, Inc. y First Medical Health Plan, Inc./p
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Además, señalaron que esto pudo haber incitado a que las entidades que sí participaron del proceso sometieran cotizaciones más altas de las actuales en los pagos por miembros por mes (PMPM)./p
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El doctor Carlos Muñoz, exprofesor de la Escuela Graduada de Salud Pública del Recinto de Ciencias Médicas de la Universidad de Puerto Rico, destacó en entrevista previa que si la ASES hubiera querido que más organizaciones participaran del proceso le hubiera pedido a Triple-S Salud que divulgara la información actuarial concerniente a Mi Salud./p
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Ante la falta de información, Muñoz, quien dirigió en el pasado a Triple-C (subsidiaria de Triple-S), apuntó que las compañías de seguro y las organizaciones de salud no podían evaluar si los datos provistos por ASES estaban subestimados o sobreestimados./p
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'El que se tirara a cotizar con esta información (en referencia al Data Book) va a ser conservador en el estimado de (PMPM)', observó en ese entonces Muñoz./p
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Este planteó que era difícil establecer en cuanto aumentaban los PMPM, debido al cambio de modelo a uno de Organización de Manejo de Cuidado de Salud (MCO, por sus siglas en inglés), que integra la cubierta de salud física con la de salud mental./p
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A pesar de las ventajas que tenía Triple-S Salud en este proceso, Muñoz, dudó que la aseguradora se inclinara a someter propuestas para manejar todas las regiones, como ocurre ahora bajo el modelo de administradores terceros (TPA, por sus siglas en inglés), al suponer que sería una movida arriesgada en términos fiscales./p
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Según Rivera, aunque inicialmente Triple-S Salud había sometido propuesta para toda la Isla, durante el proceso de evaluación decidieron optar por las regiones Sureste, Metro-Norte, San Juan y la Virtual./p
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De otro lado, Muñoz opinó que otra razón por la que solo cuatro entidades sometieron propuestas es que en los contratos que se disponía a firmar ASES había una cláusula donde se estipulaba una retención de un 5% de las primas, que generalmente las aseguradoras inviertan en gastos administrativos, y cuya devolución estaba condicionada a cumplir con los estándares de calidad./p
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Para compensar esta reducción, Muñoz entiende que las aseguradoras pudieran haber estado considerando el restarle ese 5% a las tarifas que pagan a los proveedores. Hay que recordar que en los nuevos contratos también se disponía un límite de margen de ganancia de 1.5%./p
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Por otra parte, Muñoz dijo que la experiencia de algunas regiones entre el 2012 y 2013, pone sobre la mesa una presunta ineficiencia en el control de gastos dentro del modelo de TPA, que ahora sería extendido hasta el próximo 31 de marzo de 2015./p
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Y observó que en el momento que la ASES vuelva al sistema de pago de primas por asegurado, pudiera experimentar un problema de flujo de caja al arrastrar deuda vieja por las reclamaciones bajo el modelo de TPA./p
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A su juicio, hubiera sido más saludable que la ASES estableciera en el 2010 una cláusula de 'Stop Loss', para limitar hasta una cantidad en especifica las reclamaciones que se cubrirían bajo dicho modelo./p
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En una conferencia previa, Rivera rebatió que la agencia no hubiera provisto información suficiente a las empresas, y destacó que era la primera vez que se brindaba los datos de manera organizada y transparente./p
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De hecho, resaltó que, aparte del Data Book, las empresas tuvieron la oportunidad de hacer preguntas a los actuarios./p
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Para Rivera, las razones por las que algunas empresas señalaron que se abstuvieron de participar en el proceso son: que las exigencias en el contrato eran altas, que el tiempo de implementación era corto o que el margen de ganancia de 1.5% era pequeño./p
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En aquel entonces Rivera había rechazado que la retención del 5% de los contratos por parte de ASES hubiera sido un factor para que pocas organizaciones de salud licitaran. Pero posteriormente reconoció que fue una de las cláusulas del contrato que Triple-S Salud buscaba que se enmendara./p
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Por otra parte, en términos de las enfermedades de mayor incidencia, el Data Book revela que son la infección en la vía respiratoria superior y la hipertensión, lo que Muñoz entiende no ha variado en los últimos años./p
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En el Data Book también se desprende que los procedimientos donde se invirtió más dinero durante el 2012 en las 9 regiones son: lesiones y envenenamiento, las enfermedades del sistema respiratorio, las complicaciones del embarazo el parto, y el puerperio; las enfermedades del sistema genitourinario; las enfermedades del aparato circulatorio y la Neoplasias.
Igualmente, se observó que la región oeste es la que registró más visitas a las salas de emergencia a pesar de que solo cuenta con 232 mil beneficiarios al mes. Pese a esto, Muñoz, observó que esta región es una de las que presenta un bajo porcentaje de 'Risk Score', que mide el riesgo de los beneficiarios de desarrollar enfermedades de alto costo. Precisamente es en esta región que el Gobierno pretende implementar el plan piloto del modelo acceso universal.
En dicho documento se plantea que la mayor cantidad de beneficiarios de Mi Salud tenían entre 8 a 24 años y en su mayoría eran mujeres. Para Muñoz esto se debe a la migración de beneficiarios de la Reforma a la cubierta Platino. La mayor cantidad de prescripciones de medicamentos durante el 2013 se dio en la región este de Mi Salud.
Entretanto, dado que ASES decidió extender los contratos actuales de Triple-S Salud y APS Healthcare de Puerto Rico, y abrir un nuevo proceso de RFP para septiembre de 2014 ante problemas con dos de los proponentes finales, fuentes de este diario no parecieron sorprenderse con la determinación.
'ASES no tenía opciones, las aseguradoras estaban pidiendo un aumento de sobre un 15% por el incremento que hay en costos, particularmente medicamentos y el uso desmedido de salas de emergencia y hospitales. Para eso no hay dinero, pero el proceso de RFP comenzó partiendo de la premisa que el problema es administrativo y el problema es estructural. La aseguradora es parte del problema pues perpetua el status quo, más ahora que no tiene riesgo', señaló una fuente.
'A mí y a otros grupos nos tienen contra la pared. Las inequidades fueron y han sido presentadas a ASES y dijeron que se atenderían en el nuevo contrato pero no sucederá. La inequidad de pago al servicio médico y los grupos es de hasta 40% en regiones', apuntó la misma fuente.
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