Durante el segundo día de vistas en el Tribunal de San Juan, el director ejecutivo del Ashford Presbyterian Community Hospital, Pedro González, explicó las perdidas económicas incurridas por esta institución luego que aseguradoras como Triple-S y MMM negaran el pago de las reclamaciones de más de una decena de hospitalizaciones, aduciendo que no cumplían con criterios de admisión o que no se justificaba la permanencia del paciente en el hospital.

Según González, estas denegaciones de pago provocan que se limiten los recursos del Hospital, que en otras circunstancias se habrían reinvertido en la adquisición de equipos atemperados a los avances tecnológicos y en mejoras de las instalaciones. Esto a su vez tiene un efecto sobre los pacientes.

'El problema con la Regla (de la Oficina de la Comisionada de Seguros) es que contradice la Ley 5. Es claro que la Ley establece que la determinación del médico ante una discrepancia es la que prevalece', subrayó.

Pero los hospitales alegan que las aseguradoras utilizan guías clínicas (como InterQual, y Milliman <><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><>& Robertson) para justificar las denegaciones, aunque los médicos que evalúan los pacientes recomiendan las hospitalizaciones./p

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En la vista fue recurrente el argumento de los hospitales de que fue la Regla 1 de la Oficina de la Comisionada de Seguros (OCS) y no la Ley 5 de 2014 la que le permitió a las aseguradoras utilizar las guías clínicas durante el proceso de revisión para denegar hospitalizaciones./p

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'Una vez el facultativo toma la decisión de admitir al paciente, el hospital tiene obligación de cumplir... El hospital no puede irse por encima del criterio médico', agregó González./p

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De hacerlo, el Hospital se arriesga a afectar la salud del paciente y se expone a demandas por impericia médica./p

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De otro lado, González narró cómo el pasado marzo intentaron sin éxito que la OCS concediera una prórroga para la aplicación de la Regla 1 y cómo la agencia no acogió ninguna de sus recomendaciones./p

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También se trajo a la atención una carta que Triple-S emitió a todos sus proveedores hospitalarios, en donde les informaba el proceso de revisión y el procedimiento para determinaciones adversas. Asimismo les notificaba que utilizarían las guías clínicas para el proceso de revisión y que dicho mecanismo entraría en vigor desde el pasado 1 de junio./p

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Por otra parte, como amigo de la corte, la directora ejecutiva de la Asociación de Compañías de Seguros de Puerto Rico (ACODESE), Iraelia Pernas, le dijo al juez Ángel Pagán que la necesidad médica definida en la Ley 5 se resguarda en lo que este contenido en el expediente clínico del paciente./p

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A su juicio, si no se utilizan las guías clínicas durante el proceso de revisión de hospitalizaciones, se estaría entrando a un 'campo arbitrario'. Y reiteró que la función de las guías es evitar la sobre utilización y el fraude./p

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A su vez, el procurador del Paciente, Carlos Mellado, afirmó en su testimonio como amigo de la corte, que no se oponía a la Regla 1 de la OCS, sino a que este documento fuera usado para denegar servicios a los pacientes habiendo una recomendación médica./p

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Mellado sostuvo que el problema con las guías clínicas que son usadas durante el proceso de revisión de las aseguradoras, es que estas son guías 'rígidas' que 'no necesariamente satisfacen las necesidades del paciente'./p

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En otros aspectos, Mellado explicó que cuando la OCS le envió el borrador de la Regla para que le enviara los comentarios de su oficina no les manifestó sus preocupaciones aduciendo que el mismo documento excluye de su aplicación a los pacientes de la Reforma. El funcionariorecordó que cuando en este cuatrienio se aprobó la nueva ley que crea su oficina, se limitó su jurisdicción a los pacientes de Mi Salud./p

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Entretanto, el presidente del Colegio de Médicos-Cirujanos de Puerto Rico, Víctor Ramos, como amigo de la corte ofreció su testimonio en el que expuso las instancias donde las aseguradoras han denegado servicios a pacientes pediátricos porque no cumplen con lo establecido en las guías clínicas./p

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Ramos opinó que la Regla 1 de la OCS no es cónsona con lo dispuesto en la Ley 5, al establecer el uso de guías clínicas durante el proceso de revisión de las aseguradoras y excluir de su aplicación a una cantidad significativa de pacientes.Esta Regla excluye de su aplicación a los pacientes de Mi Salud, del Programa Medicare, de Medicare Advantage o Medicaid./p

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Añadió que no presentó sus posturas en la OCS cuando la agencia publicó el borrador de la Regla 1 porque no hubo acercamiento de la dependencia gubernamental para conocer sus comentarios./p

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Finalmente, Ramos coincidió con el médico asesor del Hospital Menonita de Cayey en el Departamento de Utilización, Carlos Javier Guzmán Ortiz, de que las guías clínicas excluyen las enfermedades tropicales, como dengue y el chikungunya. En esos casos, las aseguradoras que han denegado pagar los tratamientos, lo justifican diciendo que su decisión está basada en la auditoría que hicieron al expediente del paciente./p

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Finalmente, Pagán concedió a las partes hasta mediados de septiembre para que le sometan sus memorandos de hechos y de derecho, en aras de tomar su determinación final en relación al Interdicto preliminar y permanente presentado por los hospitales, que buscan que la OCS no pueda seguir manteniendo en vigor la Regla 1./p

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*Vea también/p

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a href='http://www.noticel.com/noticia/165043/vuelve-la-pugna-por-quien-puede-autorizar-las-hospitalizaciones-documentos.html' target='_blank'Vuelve la pugna por quién puede autorizar las hospitalizaciones (documentos)/a/p