En momentos en que el gobierno busca cumplir con el requisito federal de fortalecer las unidades antifraude para los programas de Medicaid, la directora ejecutiva de la Administración de Seguros de Salud (ASES), Ángela Ávila, confirmó que la Oficina del Inspector General (OIG) del Departamento de Salud federal investiga a un laboratorio clínico de Puerto Rico por un alegado esquema de fraude con fondos de Mi Salud.

ASES determinó sacar de la red de proveedores de Mi Salud a este laboratorio clínico especializado tras confirmar que facturó indebidamente $45,283.25 a la aseguradora Triple S por pruebas geneticas a pacientes de la reforma sin ninguna razón medica.

'La acción fue cancelarla de la red de proveedores de Mi Salud Triple S. Yo no puedo ni admitir ni desmentir (que en efecto hubo fraude) porque esto está ahora mismo bajo la consideración de la OIG', dijo Ávila en entrevista con este diario digital.

La funcionaria dijo que le corresponde a la entidad federal culminar la pesquisa, para que entonces ASES tome las medidas adicionales que corresponda tomar, si alguna. Reiteró ese es el procedimiento para este o cualquier referido de un caso similar.

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El gobierno federal condicionó $1,200 millones de la asignación de fondos de salud a que el gobierno de Puerto Rico cumpla con la estructura del sistema de información del gobierno federal para tener visibilidad de las transacciones; así como un sistema de fraude y abuso en el Departamento de Justicia (Unidad de Control de Fraude al Medicaid), había anticipado la directora de ASES a este diario a días de su aprobación.

Sobre la pesquisa de la OIG, la funcionaria dijo que no puede revelar el nombre del laboratorio para no afectar la investigación. Aseguró que la agencia actuó de acuerdo con los reglamentos que disponen que luego de que la aseguradora notifica a ASES e informa los pasos que tomó, el asunto se refiere a la OIG. 'No es en el ánimo de uno no decir. Yo te diría que es en el ánimo de proteger una investigación que va a salir en cualquier momento', indicó Ávila.

Dijo que tomo una acción para que no hubiera más desembolsos como medida de protección de los fondos públicos. Aunque identificaron los pagos indebidos, la agencia no puede concluir que el laboratorio cometió fraude, ya que esa investigación está en manos de la entidad federal, que es el ente regulador.

En febrero pasado, un esquema de fraude con pruebas geneticas fue revelado en una demanda radicada en el Tribunal Federal en la que se imputa a Triple S haber despedido a la informante de ese esquema que afectó fondos estatales y federales.

La demanda incoada por la Lcda. Rita Rodríguez Ortiz alega que la principal aseguradora de salud del país y el laboratorio clínico Hato Rey Pathology Associates tomaron represalias en su contra por delatar el fraude a la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud federal y a la Oficina de la Fiscal Federal para Puerto Rico.

La investigación realizada por Rodríguez, según la demanda federal, fue la que descubrió el esquema en el que la aseguradora incurrió en pagos fraudulentos por $13.7 millones a cuatro laboratorios que realizaban pruebas geneticas a pacientes sin ninguna razón medica para ello.

En total, el esquema produjo pagos innecesarios por parte de Triple S de entre $11,000 y $16,000 por cada paciente que cayó en el gancho de aceptar una prueba genetica 'gratis', incluyendo asegurados de Mi Salud y asegurados del gobierno federal en la Isla.

Tras la publicación del reportaje de NotiCel, el laboratorio Hato Rey Pathology Associates informó que Mi Salud no le ha cancelado el contrato.

Por su parte, Triple S confirmó mediante declaraciones escritas a NotiCel que el programa interno de la aseguradora para combatir fraude, abuso y sobreutilización identificó el esquema y que inmediatamente cancelaron los contratos a los laboratorios implicados alertando a las autoridades federales y locales pertinentes.

'Iniciamos acciones legales para recuperar el dinero sobrefacturado. Como resultado de nuestras acciones proactivas, uno de los laboratorios decidió transar la reclamación en su contra y devolvió $2 millones de $2.4 que se detectó como sobrefacturado. Además, se sometió a un plan de acción correctiva. En estos momentos, continuamos con nuestras acciones legales en contra de los demás laboratorios para recobrar el dinero cobrado en exceso', leen las declaraciones de Triple S.

En el caso de Hato Rey Pathology Associates la aseguradora confirmó que el acuerdo incluyó la restitución del laboratorio en su red de proveedores.

En su respeusta a la demanda, Triple S sostiene que el despido de Rodríguez fue justificado y producto de un patrón de insubordinación. Además, alegan que Rodríguez violó un acuerdo de seguridad y confidencialidad que le impedía divulgar acuerdos confidenciales e información interna o administrativa a la que tuviera acceso por sus labores con Triple S.

La respuesta al caso y contrademanda de Triple S responsabiliza a la demandante por la publicación en este diario digital del contenido de su demanda. El día que NotiCel publicó la radicación de la demanda, ASES requirió documentos a Triple S. 'Ese mismo día (12 de febrero de 2018) Triple S recibió una petición por parte de ASES exigiendo que inmediatamente produzca una pletora de las informaciones y documentos a los que Rodríguez hace referencia en su demanda', lee el documento disponible en el expediente judicial público.

Pero según la directora de ASES, para ese momento, el proceso ya estaba corriendo en la agencia ya que esta fue notificada del esquema en junio de 2016. 'Fuimos notificados en el momento que ocurrió. Según el registro de ASES el asunto fue referido en junio de 2016', señaló Ávila.

Para ver el documento de respuesta de Triple S, pulse aquí: